Jusqu’à notre prochaine rencontre, je vais vous demander de vous munir d’un petit carnet, que vous devrez garder sur vous en permanence, où que vous soyez. A chaque fois que votre problème commencera à se manifester, vous sortirez immédiatement votre carnet et vous noterez tout ce qui se passe, en suivant scrupuleusement les instructions qui y figurent, dans les moindres détails : vous devrez noter le lieu où vous vous trouvez, la date, l’heure exacte, les personnes présentes, ainsi que tous les symptômes physiques et psychologiques que vous observez : sensations, pensées, comportements, etc.
Dans le cadre d’une intervention visant le changement, la personne qui cherche à mener son embarcation vers des eaux plus clémentes et l’intervenant, qui a accepté de la guider pour le temps d’une traversée difficile, auront tous deux besoin de repères fiables pour se diriger.
Dans cet article, nous montrerons comment le carnet de bord, constitué de l’ensemble des registres dans lesquels le capitaine d’un navire consigne chronologiquement les différentes informations essentielles à la navigation, peut être utilisé, non seulement pour mesurer précisément le changement effectué entre chaque escale (chaque rendez-vous), mais aussi, stratégiquement, pour contribuer à provoquer ce changement.
Un instrument de mesure
On présente habituellement le carnet de bord comme l’outil essentiel qui permettra d’évaluer l’état de la situation actuelle et, par la suite, de mesurer avec fiabilité l’évolution du travail thérapeutique. Cela a l’avantage non seulement de signifier à la personne que l’on prend son problème au sérieux et que l’on va faire preuve d’une grande rigueur dans l’accompagnement que nous lui proposons, mais cela a aussi pour effet de déjà distiller de manière implicite une forme d’optimisme thérapeutique, en mentionnant le fait que c’est à l’aide de ce carnet que nous allons pouvoir mesurer les progrès du traitement.
C’est également dans ce but que l’on demande souvent à la personne de mesurer l’intensité des symptômes les plus importants, par exemple le niveau d’anxiété ou les symptômes physiques (maux de ventre, nausées…), sur une échelle de 0 à 10. Pour celui qui navigue, une petite brise de 15 km/h n’est pas la même chose qu’un coup de vent à 70 km/h ou qu’un ouragan soufflant à 120 km/h… De même qu’un petit pic d’anxiété à 3/10 n’est pas la même chose qu’une crise de panique à 9/10… L’introduction de ces distinctions a donc souvent un effet recadrant car elle lui permet de percevoir de petites différences qui lui auraient autrement échappé.
Indications thérapeutiques
Rendre les choses concrètes et actuelles
En tant que tâche d’observation, le carnet de bord permet de récolter des informations concrètes concernant la situation amenée par le patient, notamment lorsque ce dernier s’est montré très vague ou très confus quant à ce qui lui pose problème, ou s’il s’est contenté d’utiliser des descriptions abstraites : « je suis dépressif », « je manque de confiance en moi », « mon conjoint est borderline », « je suis victime de harcèlement », « mon enfant souffre d’un trouble de l’attention »… On demandera alors à la personne de noter dans son carnet à chaque fois qu’elle ressent les signes de la « dépression », à chaque fois qu’elle observe les symptômes « borderline » de son conjoint, les signes du « trouble de l’attention » de son enfant, à chaque fois qu’elle subit ce « harcèlement » de la part de son ou sa collègue. Ces observations factuelles permettront à l’intervenant de mieux comprendre ce que la personne entend par le mot-valise « dépression », « confiance », « borderline » ou « harcèlement » afin de pouvoir l’aider au mieux. On ajoutera souvent une demande supplémentaire, à savoir, que la personne note également dans son carnet ce qu’elle ressent et ce qu’elle fait lorsqu’elle est confrontée à ce type de situations, afin de commencer à identifier ses principales tentatives de solution.
On pourra également utiliser le carnet de bord lorsque la personne nous présente un problème situé dans le passé, du type « mon problème, c’est le divorce de mes parents quand j’avais 6 ans… ». On proposera alors à la personne de prendre note de toutes les situations dans lesquelles elle ressent que cet événement passé continue à lui poser problème aujourd’hui. Il arrive qu’en effectuant ce type d’exercice, la personne revienne en disant qu’elle s’est rendue compte qu’en fait, cet événement « dramatique », n’avait plus d’influence concrète sur sa vie actuelle. Et si la personne revient avec un certain nombre de situations actuelles qu’elle met en lien avec un événement passé, on pourra commencer à travailler avec elle les situations problématiques telles qu’elles se présentent aujourd’hui.
Relier le symptôme au contexte
A la suite de Paul Watzlawick, rappelons que :
« Le fait de ne pas prendre en compte le contexte interactionnel dans lequel se manifeste une condition prétendument psychiatrique est à la base de bien des diagnostics psychiatriques, fondés sur le modèle médical d’un organe malade (cerveau ou intelligence). Le mal ou la folie, dans cette perspective monadique, devient l’attribut d’un seul individu… » 1
C’est pourquoi, comme le souligne Jean-Jacques Wittezaele2, l’objectif des injonctions thérapeutiques est bien souvent de « remettre la personne plus en contact avec son expérience, l’interaction entre elle et son milieu », de relier un symptôme isolé à son contexte. Le carnet de bord visera à focaliser l’attention de la personne vers l’extérieur (le monde, les autres, la vie…) et non pas vers l’intérieur (ses réflexions, ses interrogations, son dialogue intérieur, ses doutes…). C’est dans l’interaction que se trouvent les informations essentielles qui permettront à la personne un moment égarée de retrouver son chemin. Ces informations (des différences dans l’environnement qui feront une différence pour la personne) ne se trouvent en effet pas « dans sa tête ».
Et à l’opposé, quand l’interaction de la personne avec elle-même a été coupée par une attention excessive portée vers l’extérieur, le réajustement passera par le fait de tourner son regard vers elle-même. Comme dans un problème sexuel où la personne est tellement stressée par le regard de l’autre, par ce qu’il semble manifester, par son plaisir, qu’elle se déconnecte d’elle-même, ne ressent plus rien – dans ce cas nous pourrions orienter son attention vers ses propres sensations.
On utilise aussi le carnet de bord lorsqu’une personne ressent des symptômes, mais qu’elle ne parvient pas à en identifier les raisons. « Je me sens mal, anxieux, déprimé, mais je ne comprends pas pourquoi… ». On l’invite alors à observer attentivement tous les moments où elle ressent ces symptômes et à prendre note très précisément du contexte de leur apparition : à quelle heure ? où ? avec qui ? etc. Une de nos patientes, après avoir effectué cette tâche, s’était rendue compte que ses angoisses apparaissaient à chaque fois qu’elle discutait avec son mari et que ce dernier lui interdisait de faire certaines choses (aller voir des amies, postuler pour un emploi…).
Le carnet de bord permet alors à la personne d’identifier les indices de contexte qui déclenchent son mal-être. Cela aura un premier effet thérapeutique, en amenant non seulement la personne à « réaliser pourquoi » elle se sent mal, mais aussi en à se confronter à des informations qu’elle avait jusque-là tendance à éviter par ce qu’elles étaient peut-être trop difficiles pour elle à affronter, ou qu’elle n’a simplement pas pu identifier. Dans certains cas, ce sera le point de départ qui permettra les premières régulations relationnelles nécessaires à l’établissement d’un nouvel équilibre plus satisfaisant pour elle.
Une tâche distractive
Le carnet de bord est aussi bien souvent utilisé comme tâche de diversion, classiquement pour les personnes souffrant de crises d’angoisse ou de phobie, à qui on demandera, dès les premiers signes d’apparition d’une crise, de sortir immédiatement leur carnet et d’y noter le lieu, la date, l’heure, les personnes en présence, les symptômes dont ils souffrent (avec le niveau d’intensité), leurs pensées, etc. Cette tâche, qui distrait la personne du processus habituel d’escalade émotionnelle qui déclenche la crise d’angoisse, permet bien souvent de faire diminuer la fréquence et l’intensité des crises de façon significative. Il arrive même qu’elle suffise à résoudre définitivement le problème. A noter que lorsqu’il est utilisé dans cet objectif, le carnet de bord devra comporter de nombreuses colonnes, afin de maximiser son effet distractif.
Lorsque l’on veut amener une personne à arrêter d’intervenir dans une situation qu’elle a tendance à envenimer par ses initiatives intempestives et inadaptées, on lui proposera souvent la tâche du carnet de bord afin de lui donner le sentiment de continuer à « faire quelque chose » tout en arrêtant de faire ce qu’elle faisait jusqu’alors. Ainsi pour une mère qui intervient perpétuellement dans les relations entre son mari et leur fille pour essayer d’éviter les conflits, on proposera d’observer attentivement tous les conflits qui émergent entre eux et de bien noter la façon dont ils les gèrent (mal, selon elle), mais de ne pas intervenir pour le moment. On sait qu’il est plus facile de remplacer un comportement par un autre que de juste « arrêter de faire ceci ou cela… ».
Dans des situations d’intervention « sous contrainte », on pourra également proposer le carnet de bord au « plaignant », par exemple à un supérieur hiérarchique qui a commandité un coaching pour l’un de ses collaborateurs, on demandera un carnet de bord de tout ce qu’il observe comme évolution pendant la période du coaching, informations qui seront très utiles pour l’intervenant et pour le collaborateur. Cette façon d’impliquer la personne plaignante dans le processus de changement vise à orienter son attention vers les éventuels signes d’amélioration du comportement, tandis qu’auparavant son attention se concentrait probablement sur les problèmes, générant un processus de prophétie auto-réalisatrice.
Problèmes de communication
Le carnet de bord peut également être prescrit pour modifier la dynamique relationnelle lors de problèmes redondants et douloureux entre deux personnes. Par exemple, avec des couples, collègues de travail, enfants ou adolescents, qui enchainent les reproches mutuels et qui vivent des conflits faits de brimades et de remarques cinglantes à répétition… « On n’en peut plus, c’est constamment la bagarre pour un rien, ça finit par démarrer au quart de tour… Mais je ne peux quand même pas « m’écraser » quand il me traite de la sorte ! ». On proposera à la personne, à chaque fois que son partenaire l’agresse, de sortir immédiatement son petit carnet et de remplir scrupuleusement les colonnes (lieu, date, heure, émotion ressentie…). Une fois cela fait, la personne est libre de réagir comme elle le souhaite. Du fait de la tâche, il arrive alors souvent que l’escalade ne se produise plus, soit parce que le « réflexe » de la bagarre est interrompu, soit parce que l’émotion est prise en considération, exprimée, nommée, notée. La réaction de l’intervenant pourra être alors du type : « Tant pis, mais attendons de voir, ce sera peut-être pour la prochaine fois, avec un peu de chance… ». Si les disputes continuent à se produire, à partir des éléments qui nous reviennent d’autres interventions pourront être proposés…
A quel moment l’utiliser ?
Si le premier entretien n’a pas permis à l’intervenant de faire émerger suffisamment clairement le fonctionnement de la problématique amenée par son client, le thérapeute pourra presque toujours se rabattre sur cette tâche, qui devrait logiquement permettre au client de revenir avec davantage d’informations exploitables pour la rencontre suivante.
Le carnet de bord pourra aussi rester utile tout au long du processus de changement. La personne pourra ainsi mesurer « objectivement » la diminution des signes de son mal-être. Ainsi cette patiente qui nous montrait son carnet avec fierté : « Je me rends compte que je n’ai plus du tout ces sensations d’étouffement, ou ces pensées du type « Je n’y arriverai jamais » ». Le carnet documente ainsi les progrès réalisés. Ajoutons que de façon générale, le carnet de bord devient progressivement caduc, à mesure que les symptômes se raréfient et/ou diminuent d’intensité avec le temps. Bien souvent les personnes nous diront : « J’ai arrêté de noter les fois où je faisais ceci ou cela, car ce n’était plus nécessaire… »
Un patient examinait son petit carnet pendant la séance : « Toutes ces pensées honteuses, qui commandaient mon cerveau, j’en ai compté plus de cinquante les premiers jours. Et ensuite une trentaine, et là, bah, juste quelques unes… », et au thérapeute de demander « Et à quoi attribuez-vous cela ? », le patient « Bon, je dois les capturer », « Hum, il semblerait que dès que vous avez commencé à les capturer, elles vous commandent moins… ». Le patient rit : « C’est moi qui les commande maintenant ! ».
Précautions d’utilisation
Le point de vigilance principal à garder à l’esprit est de bien s’assurer que la personne remplisse son carnet au moment exact où les premiers symptômes se manifestent:
« Avant c’est de la projection, de l’anticipation, après ce n’est que le souvenir – nous avons besoin d’informations sur ce qui se passe en temps réel, comme une photo prise sur le vif de ce présent dans lequel vous vivez cette crise d’angoisse ».
Ainsi, le carnet pourra servir de point de référence « objectif » lorsque la personne dira par exemple, « je ne vois aucune amélioration… » Comme cette patiente phobique des ascenseurs qui devait noter son niveau d’angoisse lorsqu’elle entrait dans un ascenseur, qui nous racontait une expérience « horrible » de la semaine précédente et à qui nous avons demandé « A combien avez-vous évalué la crise d’angoisse dans votre carnet sur le moment ? ». Elle le consulte et répond : « Ah, tiens, 4/10, c’est étonnant ! Dans mon souvenir c’était plus difficile que ça, c’est intéressant… ».
Idéalement, la liste des catégories à faire figurer dans le carnet est à construire « sur mesure » sur la base des éléments d’information qui auront émergé de l’entretien. Cette façon de procéder permettra de rendre l’exercice plus pertinent pour la personne. La personne ressent-elle de nombreux symptômes physiques ? Ils auront chacun leur colonne dans le carnet de bord. A-t-elle un dialogue intérieur important, des ruminations? Elle devra les noter dans son carnet de bord. A-t-elle recours à une aide médicamenteuse pour gérer ses angoisses ? Elle devra noter à chaque fois qu’elle prend un anxiolytique, en précisant bien la posologie (un comprimé entier, un quart, un demi…).
Il est important pour ce type de tâche d’envisager avec la personne ce qui pourrait l’empêcher de prendre ses notes sur le moment même – le regard de l’autre, les conditions matérielles… – et ce qu’elle pourrait faire dans une telle situation. Cela présente le double intérêt d’augmenter la capacité du patient à effectuer la tâche, par les solutions pragmatiques trouvées, et aussi de déjà projeter avec lui la réalisation de la tâche : « Je dirai que je dois noter une idée », « C’est ma liste de courses, je dois noter maintenant sinon j’oublie ». On rencontrera souvent des objections comme:
« Si je suis dans ma voiture et que je commence à sentir le stress monter, je ne peux pas noter ! »
« Alors, vous arrêtez immédiatement votre véhicule et vous notez… ».
Variantes et tâches connexes
Variante à deux colonnes
On s’accorde à dire que les deux principales manœuvres d’intervention stratégiques sont les recadrages et les tâches thérapeutiques3. Mais on souligne trop rarement le fait qu’une tâche peut contenir un recadrage implicite, et donc d’autant plus efficace. C’est le cas pour ce que nous appellerons le carnet de bord « à deux colonnes ». A une jeune femme qui avait vécu une situation qu’elle qualifiait de harcèlement professionnel et qui depuis vivait des crises d’angoisse fréquentes, nous avons proposé un carnet de bord à deux colonnes en lui disant de bien noter les circonstances d’apparition de ses réactions émotionnelles (tristesse, anxiété) et de les classer dans deux catégories : les réactions qui lui semblaient appropriées par rapport au contexte, et celles qui lui semblaient exagérées par rapport à la situation. Elle revint en nous disant avoir eu deux moments « difficiles », mais qu’elle les avait considérés tous deux comme appropriés par rapport au contexte, et qu’ils n’avaient donc pas dégénéré en crise d’angoisse…
Affronter et noter
Le carnet de bord pourra être utilisé conjointement à des injonctions invitant la personne à affronter progressivement certaines situations qu’elle avait tendance à éviter. La personne pourra ainsi mesurer l’intensité de ce qu’elle ressent à mesure qu’elle gagne en confiance et qu’elle ouvre le champ de l’exploration. Ce sera particulièrement utile, par exemple pour les attaques de panique ou les phobies, dans lesquelles la personne, au premier signe de peur, avait l’habitude de se sauver immédiatement. On demande à la personne d’aller au plus loin qu’elle peut (et pas au-delà) dans l’affrontement et de noter dans son carnet lorsque les choses deviennent vraiment insupportables. On lui demande de rester là et de noter, ce qui lui permet de vivre l’expérience émotionnelle correctrice suivante : lorsqu’elle reste là, les choses ne sont pas pires, au contraire. En outre, donner une porte de sortie possible (noter dans le carnet), rend l’affrontement de l’objet phobique plus facile.
Varier et comparer
On pourra aussi utiliser le carnet de bord pour amener la personne à comparer différentes façons de se comporter, et de voir ce qui lui convient le mieux. « Je vais vous demander de sortir de chez vous un moment l’après-midi, mais seulement un jour sur deux. Vous devrez noter dans votre carnet vos sensations avant de sortir, et vos sensations en rentrant de votre petite promenade. Vous devrez aussi remplir votre carnet les jours où vous restez chez vous à ne rien faire, ainsi nous pourrons voir ensemble ce qui vous convient le mieux. » La personne pourra ainsi découvrir par elle-même que certaines choses lui font du bien et d’autres pas.
Prédire et comparer
Une autre variante, inspirée du travail décrit par Steve De Shazer dans Différence, consiste à inviter la personne à prédire la veille la fréquence et l’intensité de ses symptômes du lendemain, et de comparer ensuite l’exactitude de ses prévisions par rapport à ce qu’elle a noté pendant la journée sur son carnet. Si la personne a prédit les choses de manière pessimiste, elle pourra être agréablement surprise en comparant sa prédiction avec ce qui s’est réellement passé, mais surtout, cette tâche consistant à prédire des exceptions fortuites est destinée à ce que cette prophétie se réalise4.
Retour de tâche
Les tâches sont comme des ballons que nous, thérapeutes, intervenants, envoyons aux patients ; les façons de les rattraper sont variables. Il nous faudra donc être réactifs.
La tâche du carnet de bord peut parfois être tellement contraignante qu’elle sature la personne, faisant en sorte que les symptômes et la réaction de peur en deviennent aversifs et peuvent être « abandonnés ». C’est ainsi qu’un de nos patients qui avait des crises de panique dans sa voiture, dut s’arrêter à plusieurs reprises les premières journées pour remplir son carnet (ce qui était très contrariant pour lui), jusqu’à en avoir assez et sentir qu’il ne paniquait plus à la seule idée de devoir noter ! En ce sens, le coté extrêmement fastidieux de la tâche proposée devient une chose que le patient préfère éviter. Comme le soulignent Nardone et Watzlawick, « une tâche ennuyeuse évite l’apparition de la crainte, et donc la supprime. » Dans ce cas, l’intervention devra continuer dans le même sens : « Ok, c’est une info précieuse : donc rien qu’à l’idée de devoir tout noter scrupuleusement votre esprit préfère ne pas avoir peur… vous avez donc un contrôle sur ça beaucoup plus que vous ne l’imaginiez… Dites-vous donc que si ce genre de situation se reproduisait, l’idéal serait d’en prendre note dans votre carnet de bord… ». 5.
Conclusion
La prescription du carnet de bord, tâche apriori anodine, permet de commencer à rendre la personne plus active face à ses symptômes, tout en ne lui demandant apparemment aucun effort direct pour faire évoluer sa situation. Elle peut être utilisée subtilement pour amener une personne à affronter progressivement ce qu’elle avait tendance à éviter, distraire un patient de ses tentatives de solution de contrôle habituelles ou modifier la perception qu’un patient a de lui-même, de la vie ou des autres. Ainsi, cette tâche peut soit déjà permettre de voir le problème disparaître ou diminuer, soit servir de base pour commencer à co-construire la stratégie thérapeutique à mettre en œuvre à l’aide des informations recueillies.
L’utilisation du carnet de bord peut en outre constituer pour l’intervenant une belle école de rigueur et d’imagination6, en ce qu’il incite à s’intéresser de façon exhaustive et nuancée aux différentes manifestations actuelles du problème et à leur contexte précis d’émergence ; et par les nombreuses formes qu’il peut prendre, il nous invite à construire pour chaque situation un carnet unique, le plus adapté possible aux besoins de la personne qui nous demande de l’aide…
Un article de Guillaume Delannoy, Vania Torres-Lacaze et Annick Toussaint, initialement publié en août 2017 dans la revue Hypnose et Thérapies brèves n° 46.